La chirurgia del setto nasale o settoplastica consiste nella correzione funzionale delle deviazioni del setto nasale.

Il setto nasale è la parete interna al naso costituita da osso e cartilagine rivestiti da mucosa che divide il naso in due cavità separate. La deviazione del setto nasale si verifica quando il setto è deviato verso una delle due cavità. All’origine della deviazione ci può essere un trauma, oppure può anche essere presente dalla nascita. La deviazione del setto causa un passaggio di aria minore dalla cavità nasale interessata. In alcuni pazienti questa variazione non viene percepita, mentre in altri può essere la causa di ostruzione respiratoria nasale. Ad essa possono associarsi sintomi quali: congestione nasale, rinorrea anteriore (naso che cola), rinorrea posteriore (sensazione di scolo di muco in gola) e dolori facciali. In questi pazienti la procedura chirurgica di settoplastica può essere risolutiva, perché consente di riportare il setto nasale in asse, permettendo in tal modo un miglior flusso di aria in entrambe le fosse nasali.

La deviazione del setto nasale può talvolta associarsi all’ipertrofia dei turbinati nasali inferiori, ovvero l’aumento di volume di queste strutture costituite da un impianto osseo rivestito da tessuto spugnoso (erettile) e da mucosa, occupanti la parete laterale di ciascuna cavità nasale.

La decongestione chirurgica dei turbinati nasali inferiori o turbinoplastica è l’intervento che spesso si associa alla settoplastica, mirato alla riduzione del volume dei turbinati inferiori.

Tale ipertrofia può essere concausa, assieme alla deviazione del setto nasale, dell’ostruzione respiratoria nasale.

Il percorso diagnostico per la corretta indicazione chirurgica prevede:

• la visita otorinolaringoiatrica con esplorazione del setto nasale con luce frontale e speculum nasale e l’endoscopia con ottiche rigide delle fosse nasali;
• In taluni casi può essere necessario eseguire anche una tomografia computerizzata (TC) del massiccio-facciale per indagare la presenza di condizioni associate, quali la rinosinusite con e senza poliposi nasale o anomalie del massiccio-faciale.
• Nel caso di ipertrofia dei turbinati, eventuale visita allergologica e test allergologici appropriati

La settoplastica è un intervento chirurgico che viene eseguito in anestesia generale. Si esegue un’incisione interna al naso per avere accesso alla cartilagine e all’eventuale porzione ossea deviata ed il setto viene rimodellato per essere riportato nella sua posizione corretta. In base all’entità del sanguinamento intraoperatorio e della necessità di mantenere il setto nasale nella sua nuova posizione possono essere impiegati presidi quali:

• piccole lamine di silicone ai lati del setto, che vengono rimosse dopo circa una settimana
• cotonini nasali o veri e propri tamponi nasali, che vengono rimossi in genere il mattino successivo all’intervento

La turbinoplastica si può associare alla settoplastica oppure essere eseguita come unico intervento in anestesia locale, in regime di day-surgery. La riduzione dei turbinati inferiori può essere eseguita con varie tecniche, a volte combinate tra loro, in base all’esperienza e alle preferenze del chirurgo:

• lateralizzazione dei turbinati inferiori mediante frattura del loro impianto osseo
• diatermocoagulazione con pinza bipolare
• riduzione sottomucosa con microdebrider, laser a diodi, o radiofrequenze

In genere se l’intervento sui turbinati nasali non è associato ad una procedura sul setto, non si rende necessario l’utilizzo di presidi nelle cavità nasali.

La chirurgia del setto nasale e dei turbinati consente di risolvere il problema dell’ostruzione respiratoria nasale nella maggior parte dei casi. L’intervento si svolge interamente per via endonasale, senza lasciare cicatrici sul volto. In caso di insuccesso la procedura può essere ripetuta.

Laddove necessario, grazie all’adeguato inquadramento del paziente, gli interventi sul setto nasale e sui turbinati inferiori possono essere associati a trattamenti nei distretti limitrofi (chirurgia dei seni paranasali, chirurgia delle vie lacrimali, procedure estetiche quali rinosettoplastica e chirurgia sulla valvola nasale, chirurgia del russamento o dell’OSAS)

Il programma post-operatorio è legato all’eventuale posizionamento di presidi al termine della procedura chirurgica. Nel caso di utilizzo di tamponi nasali questi vengono rimossi in genere il mattino successivo all’intervento; se vengono invece utilizzate delle lamine di silicone, sono rimosse in genere dopo 7-10 giorni. In ogni caso è previsto un controllo dopo 1-2 settimane dall’intervento per verificarne il buon esito.

Non sono necessarie metodiche specifiche di preparazione all’intervento. Quando si è concordato l’intervento con il paziente, si programma l’usuale routine pre-ricovero in maniera non dissimile da quella di un qualunque intervento chirurgico (esami ematici di routine, visita anestesiologica con gli accertamenti ritenuti necessari dall’anestesista).

Chirurgia dei seni paranasali (FESS)

La chirurgia endoscopica rinosinusale (FESS – acronimo anglosassone di functional endoscopic sinus surgery) è un approccio minimamente invasivo ai seni paranasali tramite l’utilizzo di endoscopi all’interno del naso.

I seni paranasali sono un gruppo di quattro cavità aerate per lato, che circondano ciascuna fossa nasale e sono in comunicazione con essa. Prendono il nome dall’osso del massiccio-facciale e del cranio in cui sono collocate. Si distinguono:

• seni frontali: collocati vicino al centro della fronte, sopra ciascun occhio, all’interno delle ossa frontali;
• seni mascellari: al di sotto della regione anteriore della guancia, all’interno dell’osso mascellare; sono i seni paranasali più voluminosi;
• seni sfenoidali: all’interno dell’osso sfenoide, vicino al nervo ottico e all’ipofisi, in prossimità della base cranica;
• seni etmoidali: formati da un insieme di 6-12 cellette che si aprono in maniera indipendente nella cavità nasale, suddivise in anteriori e posteriori.

Come le fosse nasali, anche i seni paranasali sono ricoperti da mucosa. Le secrezioni mucose prodotte dai seni paranasali vengono continuamente trasportate nel naso da cellule mucose ciliate.

I seni paranasali sono suscettibili a infiammazioni, infezioni, degenerazioni polipoidi e processi neoplastici.

I sintomi a carico dei seni paranasali possono includere mal di testa, senso di peso frontale, ostruzione respiratoria nasale, rinorrea anteriore e posteriore, alterazione dell’olfatto e febbre.

Con la FESS si procede a ripristinare chirurgicamente una corretta via di drenaggio mucoso tra i seni paranasali e la cavità nasale, in special modo quando un’architettura complicata del massiccio-faciale impedisce il drenaggio delle secrezioni nasali, che qualora infette possono configurare un quadro di rinosinusite cronica.

Il percorso diagnostico per la corretta indicazione chirurgica prevede:

• la visita specialistica otorinolaringoiatrica con la raccolta dell’anamnesi, la valutazione della conformazione del setto nasale e l’endoscopia delle fosse nasali. In particolare, l’esplorazione endoscopica delle fosse nasali valuta in modo accurato sia l’asse mediano (setto nasale) che la parete laterale nasale. La parete laterale nasale, oltre che essere occupata dai turbinati, rappresenta la via di passaggio di aria dal naso ai seni paranasali e di muco dai seni paranasali al naso, quindi alla colonna aerea della faringe;
• la tomografia computerizzata (TC) del massiccio facciale senza mezzo di contrasto

Ove necessario, l’inquadramento potrà essere completato con:

• un altro esame radiologico, quale la risonanza magnetica (RM) del massiccio-facciale con mezzo di contrasto;
• visita allergologica e test allergologici appropriati;
• visita pneumologica con spirometria;
• citologia nasale.

La FESS si esegue di solito in anestesia generale. In alcuni casi selezionati, la programmazione può essere in regime di Day Surgery, ovvero senza ricovero di una notte. La procedura viene eseguita interamente dall’interno del naso, senza la necessità di accessi esterni, e si avvale di fibre ottiche rigide e di strumentazioni dedicate. L’obiettivo della chirurgia è quello di ristabilire il corretto drenaggio mucoso fra naso e seni paranasali allargando gli spazi di transizione fra questi due ambienti. Al termine della procedura si posiziona una medicazione nasale che limita il gocciolamento di sangue. Laddove necessario, grazie all’adeguato inquadramento del paziente, l’intervento sui seni paranasali può essere anche associato nell’ambito di unico tempo operatorio a procedure volte a correggere altre anomalie nasali, quali la correzione delle deviazioni del setto nasale (settoplastica) e la riduzione dei turbinati inferiori (turbinoplastica). In tutti i casi, l’intervento si svolge per via interamente endonasale, senza lasciare cicatrici di alcun tipo sul volto.

Il programma post-operatorio è legato all’eventuale posizionamento di presidi al termine dell’intervento; nel caso di utilizzo di tamponi nasali questi vengono rimossi in genere il mattino successivo alla procedura. In ogni caso è previsto un controllo dopo una-due settimane dalla procedura chirurgica per verificare il buon esito della stessa. Per il miglior beneficio dalla chirurgia, il paziente non può prescindere dalla sinergia terapeutica con gli specialisti–allergologo, immunologo, otorinolaringoiatra, pneumologo, che devono necessariamente partecipare al percorso diagnostico terapeutico per ottimizzare il risultato chirurgico ed il controllo dei sintomi locali e sistemici, allontanando le ricadute cliniche. In caso di tali ricadute, comunque, si tratta di una procedura che può essere ripetuta.